Online schademelding

Voor alle niet-voertuigschades gebruik hiervoor het Europees schadeformulier) kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij behouden ons hierbij het recht voor om aanvullende gegevens en ondertekening schriftelijk aan u te vragen. Wij nemen deze melding direct in behandeling en vragen u niet nogmaals deze gegevens in te vullen.

Persoonlijke gegevens
Naam:
*
Adres:
*

Postcode:
*

Plaatsnaam:
*

Telefoonnummer:
*

E-mail adres:
*

Bank- / Girorekening nummer:


Polisgegevens
Polisnummer:

Soort verzekering:
*


Schadegegevens
Schadedatum:
*

Plaats van de schade:
*

Omschrijving van de schade:
*

Oorzaak van de schade:
*

Door wie werd de schade veroorzaakt?

- Uw relatie tot deze persoon:

Is de schade herstelbaar?

- Kosten herstel:

Bent u elders hiervoor verzekerd?

- Maatschappij:

- Polisnummer:

Zijn er voorwerpen apart verzekerd?

- Maatschappij:

- Polisnummer:

Zijn er sporen van braak?

Heeft u aangifte gedaan?

- Bij wie, wanneer:


Schade aan anderen
Welke schade werd toegebracht?

Naam benadeelde:

- Adres:

- Postcode:

- Plaatsnaam:

- In welke relatie staat deze tot u, respectievelijk tot de veroorzaker?

Eventuele opmerkingen:


Verzender verklaart
  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
 
Disclaimer | aalsmeer.nu | lab 35